Fecha de emisión
2008-05-30
Autoridad responsable
Secretaría de Salud del Estado. (Médico adscrito al Hospital General “Doctor ALBERTO VARGAS MERINO” de San Juan Bautista Cuicatlán, Oaxaca).
Quejosa(o) o Quejosas(os)
Hilario Cruz Martínez.
Agraviada(o) o Agraviadas(os)
Concepción Soriano Sosa.
Expediente(es)
CEDH/RCÑ/003/(03)/OAX/2005.
Motivo de la Queja
«Violaciones al derecho a la protección de la salud (negligencia médica).»
DDHPO
Hechos
El veinticinco de febrero de dos mil cinco se recibió la queja del ciudadano HILARIO CRUZ MARTÍNEZ, quien reclamó violaciones a los derechos humanos de CONCEPCIÓN SORIANO SOSA, en virtud de que el veinte de diciembre del año dos mil cuatro, el Doctor DANIEL HERNÁNDEZ LIMA, médico adscrito al Hospital General “DR. ALBERTO VARGAS MERINO” ubicado en San Juan Bautista Cuicatlán, Oaxaca, le practicó la oclusión tubaria bilateral; siendo dada de alta el día veintiuno de diciembre de dos mil cuatro, sin que dicho doctor ni el personal de enfermería atendieran adecuadamente las molestias que presentó después de la intervención quirúrgica a que fue sometida. Y como la agraviada continuaba con dolor y su estómago aumentaba de tamaño, el veinticuatro de diciembre del año en cita, acudió nuevamente al citado Nosocomio, de donde, en razón de que los médicos especializados se encontraban de vacaciones, fue trasladada para su atención al Hospital “DOCTOR AURELIO VALDIVIESO” de esta ciudad, informándole allí al quejoso que la agraviada se encontraba grave, porque durante la intervención quirúrgica que se le practicó le habían perforado los intestinos; permaneciendo la paciente internada en ese Hospital hasta el dos de enero de dos mil cinco, fecha en que falleció debido a las complicaciones de la lesión incidental que le fue inferida.
Valoración
Los hechos y evidencias descritos en los capítulos respectivos, valorados de acuerdo a los principios de la lógica, la experiencia y el derecho, en términos del artículo sexto transitorio de la Le y de la Comisión para la Defensa de los Derechos Humanos del Estado Libre y Soberano de Oaxaca, adminiculado con el 41 de la Ley de la Comisión Estatal de Derechos Humanos, produjeron la convicción necesaria para determinar que en el presente caso se violó el derecho fundamental a la protección de la salud de la agraviada CONCEPCIÓN SORIANO SOSA, toda vez que el ciudadano DANIEL HERNÁNDEZ LIMA, médico del Hospital General “DR. ALBERTO VARGAS MERINO” de San Juan Bautista Cuicatlán, Oaxaca, al intervenir quirúrgicamente a ésta, por la negligencia con la que se condujo, provocó un accidente transoperatorio, lesionando una parte de su intestino, lo que provocó una peritonitis séptica y posteriormente una septicemia que le ocasionó la muerte; incurriendo también con ello en responsabilidad médica por su negligencia y falta de previsión en la práctica del procedimiento quirúrgico en cuestión, incumpliendo con lo señalado en el artículo 4°, párrafo tercero, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 1°, 2°, 23, 33, 34 fracción I, 50 y 51 de la Ley General de Salud, así como 9° y 48 de su Reglamento; 56 fracción I de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado y Municipios de Oaxaca.
Igualmente, el doctor DANIEL HERNÁNDEZ LIMA, omitió atender las disposiciones relacionadas con el derecho a la protección de la salud, previstas en los instrumentos internacionales aprobados por nuestro país en términos del artículo 133 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, que establecen el mínimo de calidad en los servicios médicos que proporciona el Estado a su población, tales como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en sus artículos 12.1 y 12.2 inciso d); el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales «Protocolo de San Salvador», en sus artículos 10.1 y 10.2, letras a, b y f. Así tampoco pasó inadvertido para esta Comisión que el personal médico del Hospital General “ALBERTO VARGAS MERINO” de San Juan Bautista Cuicatlán, Oaxaca, no observó el contenido de la Resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 de los servicios de planificación familiar, toda vez que dicha norma, señala que en todos los casos que se realice una oclusión tubaria bilateral, se deberá seguir el procedimiento, conforme a las normas y técnicas quirúrgicas recomendadas por las Instituciones del Sistema Nacional de Salud; asimismo, refiere que se instruirá a la paciente para que acuda a consulta de hospital si se presenta cualquiera de la siguiente sintomatología: Dolor pélvico, abdominal o torácico severo; lineamientos que no se cumplieron, ya que como puede apreciarse de las evidencias que obran en autos, es claro que ni el ciudadano doctor DANIEL HERNÁNDEZ LIMA, ni el demás personal del citado Hospital, aplicaron las técnicas y procedimientos adecuados al atender el caso que nos ocupa.
Por otra parte, en cuanto a la reparación del daño causado por el servidor público responsable, este Organismo se pronunció en el sentido de que la Secretaría de Salud del Estado debe subrogarse en la obligación de cubrir la reparación del daño resultante de los hechos que en el presente expediente se investigaron, pues la Dependencia en comento tiene como objeto fundamental la protección de la salud, cosa que en el presente caso no sucedió, sino que por el contrario, se ocasionó el deceso de CONCEPCIÓN SORIANO SOSA, dejando en el desamparo a un recién nacido y cuatro hijos más, que deben ser protegidos a fin de que tengan la oportunidad de un desarrollo pleno y digno, como corresponde a todos los seres humanos. No dejó de atenderse la circunstancia de que, con motivo de los hechos que se analizan en la presente Recomendación, se originó la causa penal número 17/2006 del índice del Juzgado Mixto de Primera Instancia de San Juan Bautista Cuicatlán, Oaxaca, tramitada en contra de DANIEL HERNÁNDEZ LIMA, por el delito de homicidio culposo con la agravante de responsabilidad médica, cometido en agravio de quien en vida respondió al nombre de CONCEPCIÓN SORIANO SOSA, respecto de lo cual, se solicitó la COLABORACIÓN del Honorable Tribunal Superior de Justicia del Estado, a fin de que, dentro de los plazos legalmente establecidos, se dictara la sentencia correspondiente, garantizándose durante la secuela procesal, conforme lo establece el artículo 20 Apartado “B” de la Constitución Federal, los derechos de la víctima del delito, y se pronunciara respecto de la reparación del daño. Asimismo, se solicitó la COLABORACIÓN del ciudadano Procurador General de Justicia del Estado, a efecto de que girara instrucciones al Agente del Ministerio Público adscrito al Juzgado Mixto de Primera Instancia de San Juan Bautista Cuicatlán, Oaxaca, a fin de que, dentro de la causa penal antes citada, cuide que el proceso se siga con toda regularidad, solicitando el desahogo de todas las diligencias tendientes a la comprobación de la responsabilidad del acusado, y sobre todo, exija la reparación del daño que deba hacerse a quien legalmente tenga derecho, en términos de los artículos 340, 447 y 448 del Código de Procedimientos Penales para el Estado Libre y Soberano de Oaxaca. Por otro lado, esta Comisión también advirtió que no se cuenta con personal capacitado indispensable en el Hospital de referencia para atender permanentemente las emergencias que pudieran presentarse. Por último, se desprende del expediente de queja que en el Hospital Civil “Doctor Aurelio Valdivieso” de esta ciudad, no existen espacios suficientes en la Unidad de Cuidados Intensivos para atender a todos los pacientes que requieren de dicho servicio en ese centro hospitalario. En tal virtud, esta Comisión tuvo a bien recomendar a la autoridad responsable medidas tendientes a subsanar las deficiencias antes referidas.
Colaboración
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Recomendaciones
Con base en lo expuesto, el treinta de mayo de dos mil ocho, esta Comisión dirigió al ciudadano Secretario de Salud del Estado los siguientes puntos de Recomendación:
PRIMERA.- De considerarlo procedente, en base a las consideraciones hechas en el cuerpo de la presente Recomendación, se sirva girar sus apreciables instrucciones a quien corresponda, para la realización de todos los trámites necesarios a efecto de que se cubra el pago de la reparación del daño a quienes legalmente tengan derecho a ello, por la muerte de CONCEPCIÓN SORIANO SOSA, como consecuencia de la responsabilidad institucional resultante por la inadecuada atención médica que se le proporcionó a la agraviada.
SEGUNDA.- Se valore la pertinencia de que el doctor DANIEL HERNÁNDEZ LIMA realice actividades diversas pero acordes a su perfil profesional, a fin de prevenir violaciones a derechos fundamentales como las que se acreditaron en el presente caso.
TERCERA.- Se exhorte por escrito y con copia para su expediente personal al ciudadano doctor DANIEL HERNÁNDEZ LIMA, para que en lo sucesivo ponga mayor diligencia, atención y cuidado en las actividades que desempeñe, a efecto de evitar violaciones a derechos humanos como la que originó el expediente que nos ocupa.
CUARTA.- Se dicten las medidas administrativas necesarias, tendientes a que los médicos de la Secretaría de Salud del Estado, conozcan y observen las Normas Oficiales Mexicanas que al efecto se expidan, ya que su contenido es obligatorio para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Lo anterior con la finalidad de otorgar una prestación adecuada de los servicios de planificación familiar en Oaxaca.
QUINTA.- Se exhorte por escrito al personal médico, administrativo y de enfermería de esa Secretaría que se encuentra laborando en el Hospital “DR. ALBERTO VARGAS MERINO” de San Juan Bautista Cuicatlán, Oaxaca, a fin de que se brinde a los pacientes la atención de calidad, profesional, idónea y éticamente responsable a que tienen derecho.
SEXTA.- Se realice un curso de capacitación para todo el personal médico, así como el de enfermería y administrativo del Hospital citado en el punto que antecede, respecto de las Normas Oficiales Mexicanas aplicables al sector salud; en especial la NOM-168-SSA1-1998 y NOM-005-SSA2-1993, a fin de que en lo subsecuente se eviten casos como el que se analizó en la presente Recomendación; así también para que se imparta un curso en materia de derechos humanos, para lo cual este Organismo pone a su disposición personal especializado en la materia.
SÉPTIMA.- Se adopten las medidas necesarias para dotar al Hospital “DR. ALBERTO VARGAS MERINO” de San Juan Bautista Cuicatlán, Oaxaca, del personal calificado indispensable, a efecto de que se esté en condiciones de atender permanentemente las emergencias que puedan presentarse, como la que fue documentada en el expediente que nos ocupa, a fin de cumplir cabalmente con el objeto para el cual fue creada esa Secretaría.
OCTAVA.- Se realicen las acciones pertinentes a fin de dotar de mayores espacios a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Civil “Doctor Aurelio Valdivieso” de esta ciudad, los cuales deberán ser acordes al número de pacientes que ingresan a dicho centro hospitalario, con la finalidad de que pueda brindarse una atención adecuada, toda vez que como se desprende de las evidencias recabadas en el expediente de mérito, existen graves carencias en ese apartado.
Seguimiento
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