Fecha de emisión:

14 de mayo de 2024.

Autoridad Responsable:

Secretaría de Salud del Estado y de los Servicios de Salud de Oaxaca.

Peticionaria:

VI.

Expediente:

DDHPO/175/(01)/OAX/2017.

Motivo de la Queja:

Violaciones graves a los derechos humanos a la salud y a la vida.

Hechos:

Mediante oficio número 089 del 13 de febrero de 2017, la entonces Coordinadora de la Oficina Foránea en Ciudad Ixtepec, Oaxaca de la Quinta Visitaduría General de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, remitió el planteamiento formulado por VI quien presentó queja en contra del personal adscrito al Hospital Básico Comunitario de San Pedro Tapanatepec, Oaxaca, dependientes de la Secretaría de Salud y los Servicios de Salud de Oaxaca, pues manifestó que al ser aproximadamente las 20 horas del 27 de enero de 2017, llevó a PA1 a dicho nosocomio pues presentaba dolores de parto, al llegar, PA1 fue atendida por una doctora en el área de urgencias, quien le indicó que debía caminar y que a las 24 horas la ingresarían para las labores de parto, sin embargo, no fue atendida sino hasta las 14 horas del día 28 de enero, momento en que pasó a cirugía y nació PA2 quien logró vivir aproximadamente 36 minutos, que durante la intervención, los doctores se percataron de que había otra bebé (PA3) quien logró vivir un poco más de tiempo; que a él no le informaron nada sino hasta las 17 horas en que se acercó a preguntar al pediatra por el estado de salud de PA1 y PA2, que le indicaron de la existencia de PA3 quien había nacido con un tumor en el estómago y que estaban haciendo lo posible para salvarla ya que habían ingerido mucho líquido y excremento, que PA1 se encontraba bien.

Al ser las 22 horas le permitieron ver a PA1 y a PA3, advirtiendo que ésta última lloraba mucho lo que hizo del conocimiento de la enfermera, quien se limitó a decirle que lo checaría, y no fue sino hasta 20 minutos después que llegó un doctor a revisarla; que por su parte llevó a PA1 al sanitario y al volver el guardia de seguridad le pidió salir, por lo que se trasladó a la sala de espera, y no fue sino hasta las 3 horas del 29 de enero de 2017, que el guardia de seguridad le indicó que podía pasar y que PA3 había fallecido, ante lo cual una doctora le manifestó que “hicieron todo lo posible para salvarla”

Colaboración:

A la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas del Estado.

Única. En coordinación con la Secretaría de Salud y los Servicios de Salud de Oaxaca, generen las acciones que correspondan para que PA1, VI y demás víctimas indirectas, tengan acceso a una reparación integral del daño y se les brinden las medidas de restitución, rehabilitación, compensación y garantías de no repetición, en sus dimensiones individual, colectiva, material, moral y simbólica en términos de la Ley General de Víctimas y la Ley de Víctimas del Estado de Oaxaca.

Recomendaciones:

A la Secretaría de Salud y Dirección General de los Servicios de Salud de Oaxaca.

Primera. En un plazo no mayor de 90 días hábiles contados a partir de la aceptación de esta Recomendación, en el caso de que así lo soliciten PA1 y VI , se les proporcione la atención psicológica correspondiente, como víctimas directa e indirecta de los hechos ocurridos.

Segunda. En un plazo de 180 días hábiles, contado a partir de la aceptación de la presente resolución, a través de los mecanismos respectivos, se fortalezca la Red Obstétrica de los Hospitales de esa Secretaría y los Servicios de Salud del Estado, dotando a las unidades que la conforman, con personal debidamente capacitado, que aplique correcta y eficazmente las Normas Oficiales Mexicanas relativas a la atención de la mujer.

Tercera. En un plazo de 120 días hábiles contado a partir de la aceptación de esta Recomendación, en coordinación con PA1 y VI, se realicen las acciones tendientes a reparar el daño causado, de acuerdo con lo previsto en la Ley General de Víctimas, la Ley de Víctimas del Estado de Oaxaca y de acuerdo a estándares internacionales de derechos humanos.

Cuarta. En un plazo no mayor a 120 días naturales, contado a partir de la aceptación de la presente Recomendación, se realice un acto de reconocimiento de responsabilidad satisfactorio y disculpa pública en favor de PA1 y de VI, mismo que deberá ser acordado con los agraviados y con esta Defensoría.

Quinta. Implemente las acciones que correspondan para dotar de personal médico y de enfermería, así como de medicamentos e insumos suficientes a los Centros de Salud y Hospitales con que cuente esa instancia en el Estado, entre ellos desde luego al Centro de Salud Rural “Los Corazones” y al Hospital Básico Comunitario de San Pedro Tapanatepec, Oaxaca.

Sexta. Se imparta de forma permanente capacitación al personal correspondiente adscrito a los Centros de Salud y Hospitales con que cuente esa instancia, respecto del control prenatal y las Guías de Práctica Clínica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo; de Práctica Clínica, Diagnóstico y Manejo de Embarazo Múltiple; y la de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Corioamnioitis en los Tres Niveles de Atención, así como sobre las Normas Oficiales Mexicanas que correspondan y se encuentren relacionadas con la atención de mujeres embarazadas, su control prenatal y seguimiento.