junio 18, 2009abril 24, 2024 por Dirección Jurídica DDHPO

Síntesis de la Recomendación no. 13/2009

Fecha de emisión

2009-06-18

Autoridad responsable

Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia de Oaxaca.

Quejosa(o) o Quejosas(os)

De oficio.

Agraviada(o) o Agraviadas(os)

Wendy Pamela Hernández Ramírez, Samuel Gutiérrez Pérez y demás menores internos en la casa hogar número uno, dependiente de ese Sistema.

Expediente(es)

CDDH/064/(01)/OAX/2009.

Motivo de la Queja

«Violaciones a los derechos humanos a la igualdad y al trato digno, así como a la protección de la salud.»
DDHPO

Hechos

En las dos Casas Hogar dependientes del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Oaxaca se presentaron treinta y cuatro casos de varicela, según lo informó la propia autoridad responsable, el primero de ellos el cuatro de octubre de dos mil ocho, posteriormente, el dieciocho de noviembre del mismo año se registró otro, que muy probablemente pudo haber originado el brote epidémico que trajo como consecuencia que once menores fueran hospitalizados, de los cuales fallecieron WENDY PAMELA HERNÁNDEZ RAMÍREZ y SAMUEL GUTIÉRREZ PÉREZ a causa de una septicemia. Posteriormente, en el mes de febrero de dos mil nueve se detectó en la Casa Hogar Número Uno un brote de escabiasis, que afectó a un total de once niños y ocho adultos, de los cuales, uno ya había presentado la misma enfermedad desde el mes de diciembre de dos mil ocho.

Valoración

El análisis de los hechos y evidencias, valoradas en su conjunto provocan la convicción necesaria para determinar que se violaron los derechos humanos de WENDY PAMELA HERNÁNDEZ RAMÍREZ, SAMUEL GUTIÉRREZ PÉREZ, y de por lo menos otros treinta y dos menores internos en las Casas Hogar Números Uno y Dos del Sistema DIF-OAXACA, toda vez que existieron diversas irregularidades que incidieron en la atención médica oportuna y eficaz a que tenían derecho los agraviados, situación que muy probablemente pudo haber contribuido a que se originaran las complicaciones que tuvieron como consecuencia el fallecimiento de los menores antes citados. Se dice lo anterior, en base a las siguientes consideraciones:

Se advirtieron diversas irregularidades tanto en el funcionamiento administrativo como en el servicio médico que es prestado por los profesionistas que se encuentran asignados a la Casa Hogar Número Uno del Sistema DIF-OAXACA; circunstancias que muy probablemente influyeron para que ocurriera el deceso de los dos menores antes citados, y el contagio de varicela zoster de otros treinta y dos niños; así como en el brote de escabiasis que tuvo lugar en el mes de febrero del año que transcurre, el cual afectó a un total de once niños y ocho adultos, según lo refirió la propia autoridad responsable.

Una de las irregularidades en relación a la atención médica brindada por los profesionistas asignados a dicha casa hogar, consistió principalmente en una incompleta descripción del cuadro clínico, lo que trajo como consecuencia que no pudiera establecerse el diagnóstico clínico de la enfermedad, circunstancia que originó el retraso en la implementación de las medidas de control de la misma. Lo cual impidió un manejo adecuado de los pacientes, ya que era necesario que se describiera puntualmente el cuadro clínico de cada uno de ellos, pues dicho cuadro consta de dos periodos, el prodrómico y el exantemático, cada uno con sus propias caracterizaciones, y que permiten saber el grado de evolución de la enfermedad, así como el tratamiento y las medidas de control adecuadas que deban aplicarse.

Así también, de los expedientes clínicos de los menores afectados, se advierte que las medidas de control implementadas se mencionan de manera general, no precisándose las fechas exactas en la cual fueron efectuadas, ni la fecha en que fueron levantadas, como lo es el caso de la menor BRITZEIDA HERNÁNDEZ BELTRÁN, en relación a la cual, no se asentó en su expediente clínico que haya sido aislada, sin embargo, en la hoja de evolución y órdenes médicas, en fecha dieciséis de diciembre de dos mil ocho aparece escrito “se reintegra a su área”, lo que impide determinar si las mismas se realizaron oportunamente, a efecto de evitar mayores contagios. Ocurriendo lo mismo con las medidas de aislamiento, ya que no se establecieron clara y precisamente, y en algunos casos, ni siquiera se hizo referencia a ellas, como sucede con el menor JOSÉ CARLOS ALDAMA LÓPEZ; por lo que este Organismo concluye que dichas medidas no fueron implementadas en forma oportuna, circunstancia que se deduce del elevado número de contagios que tuvieron lugar en esa Casa Hogar.

En ese tenor, resulta lamentable que haya sido hasta después de que fallecieron dos menores cuando se tomaron algunas medidas preventivas, como aquellas que el Director de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud del Estado informó se implementaron en las Casas Hogar de referencia, consistentes en la determinación de cloro residual en las fuentes de almacenamiento de agua, al detectarse la ausencia del mismo, el lavado de cisternas, tinacos, y la capacitación sobre el manejo higiénico de los alimentos por el personal del área de cocina, las cuales cabe señalar, resultan básicas para la higiene y atención de los menores, por lo tanto debieron implementarse permanentemente, y no sólo al detectarse el brote de varicela zoster que se comenta. Así también, se informó que se capacitó a treinta y tres personas que laboran en las Casas Hogar Uno y Dos, sobre el cuadro clínico de varicela, lavado de manos y medidas universales; además de que el médico pediatra del Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso” capacitó al personal médico y paramédico de las casas hogar sobre signos tempranos de alarma en el paciente pediátrico; lo cual también se realizó una vez ocurrido el brote, por lo que, se reitera, tal capacitación debió impartirse con anterioridad, con el fin de prevenir resultados como el que se tuvo en el presente caso.

No pasa desapercibido el hecho de que, conforme al dictamen 09/2009 emitido por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca, el caso de varicela registrado el dieciocho de noviembre de dos mil ocho, fue el que pudo haber originado el brote epidémico que se registró en la Casa Hogar Número Uno del Sistema DIF-Oaxaca; caso que debió haber alertado al personal de la misma, a fin de tomar las medidas pertinentes para minimizar los posibles efectos de esta enfermedad altamente contagiosa, y dar aviso oportuno a las autoridades correspondientes, para la vigilancia y el seguimiento epidemiológico dispuesto por las Normas Oficiales Mexicanas establecidas al efecto; sin embargo, no se realizó acción alguna en ese sentido, lo cual muy probablemente agravó las consecuencias del brote, al grado de registrarse dos fallecimientos debido a las complicaciones de dicha enfermedad, así como el contagio de treinta y dos menores más.

Por otro lado, en el dictamen institucional 09/2009, relacionado con el brote de varicela zoster, emitido por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca, en su punto 4 establece que, en los casos en que se elaboró el estudio epidemiológico, éstos son incompletos, omitiéndose datos clínicos que permitan establecer de forma segura el diagnóstico de la enfermedad; y que asimismo se omitieron las medidas de control que deberían implementarse, con lo cual, dicho documento no permite retroalimentar el proceso de atención del paciente. Y, en el punto siguiente, se hace referencia a que la información proporcionada en relación a los casos nuevos de enfermedades e informe diario de la consulta médica, no corresponde al periodo en que tuvo lugar el brote epidémico de varicela zoster. Respecto de lo cual, cabe mencionar no existen registros.

En ese contexto, en relación al dictamen médico que se alude, concluyó la Comisión Estatal de Arbitraje Médico que, existe evidencia de que las medidas implementadas para controlar el brote epidémico fueron incompletas e inoportunas; por lo que al respecto recomendó que se debe reforzar la capacitación de los médicos responsables de la atención a los niños de la Casa Hogar Número Uno del Sistema DIF-OAXACA, a efecto de que los diagnósticos que se emitan en el futuro sean más completos y confiables; que se fortalezcan las actividades de vigilancia epidemiológica, para prevenir y obtener un mejor control de las enfermedades infecciosas que se puedan presentar; y por último, que se capacite al personal médico sobre la normatividad que rige su actividad, y muy especialmente sobre la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico NOM 168 SSA, ya que los expedientes clínicos ahí elaborados, no cumplen con dicha normatividad. Haciéndose en el dictamen médico 10/2009 las mismas recomendaciones, además de que, en este último, también se mencionó que se requiere de un médico pediatra de manera permanente, por lo menos en los turnos matutino y vespertino para la valoración periódica y seguimiento de los niños.

Ahora, en relación al reporte que debió hacerse al Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, del que el Sistema para el Desarrollo Integral para la Familia forma parte, se advierte que éste no se llevó a cabo conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-17-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica, la cual establece los lineamientos y procedimientos de operación del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, así como los criterios para su aplicación en padecimientos, eventos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo la salud humana; siendo de observancia obligatoria en todo el territorio nacional, y cuya ejecución involucra a los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud; ya que debió reportarse oportunamente el brote de varicela zoster, al tratarse de una enfermedad febril exantemática contemplada por dicha norma como de aquellas que deben reportarse inmediatamente en cuanto se tenga conocimiento de un caso o defunción, de conformidad con el punto 7.12 de la misma.

Sin embargo, de las probanzas recabadas se desprende que, el reporte diario de consulta externa, y el Informe semanal de Casos Nuevos de Enfermedades, utilizados por el Sistema Nacional de Salud, empezaron a ser utilizados a partir del catorce y once de enero, respectivamente, con lo cual se contraviene el artículo 296 de la Ley Estatal de Salud, que establece que las dependencias y entidades públicas en el Estado coadyuvarán a la vigilancia del cumplimiento de las disposiciones sanitarias y, cuando encontraren irregularidades que a su juicio constituyan violaciones a las mismas, lo harán del conocimiento de las autoridades sanitarias competentes.

En otro orden de ideas, obra en autos el dictamen Institucional 05/2009 emitido por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca, el dieciocho de marzo de dos mil nueve, en el que se hicieron observaciones desde el punto de vista administrativo, en cuanto a los estándares de calidad que toda institución que preste servicios de atención médica está obligada a mantener en relación al personal médico que labore en sus instalaciones; refiriéndose que existían fallas en el cuidado razonable que deberían tener al seleccionar al personal, ya que como se advierte de autos, no existe presencia de un médico especialista en niños (pediatra), en la atención médica que se otorgó a los niños en mención.

En ese sentido, se desprende de autos que los niños de las referidas Casas Hogar fueron atendidos ordinariamente por médicos generales, y que sólo ocasionalmente, cuando éstos lo consideraron necesario, se remitieron a segundo nivel, apreciándose de los expedientes clínicos correspondientes, que los menores se canalizaron al Hospital de la Niñez Oaxaqueña para su atención; constituyendo lo anterior una deficiencia en el servicio brindado, toda vez que tratándose de un establecimiento que se dedica exclusivamente a atender a niños, debe contar con el personal adecuado para ello, como lo son los médicos especialistas en pediatría, por lo menos en los turnos matutino y vespertino, para la valoración periódica y seguimiento de los pacientes, lo que redundaría en mejores medidas de manejo preventivo de los menores a fin de alcanzar los estándares requeridos en la materia. Lo cual resulta una necesidad urgente que debe atenderse a la brevedad posible.

Con respecto a las medidas profilácticas, se hace mención de que existe en el mercado vacuna contra la varicela, la cual se debe aplicar a todos los pacientes para evitar la enfermedad después del año de edad, pero en el caso de brotes en menores de un año, se recomienda ponerla a los nueve meses, con un refuerzo seis meses después, para asegurar la disponibilidad de anticuerpos protectores; advirtiéndose que en el caso en estudio, es la menor Wendy quien debió haber recibido la vacuna al cumplir un año de edad, máxime si se encontraba en un establecimiento cuya finalidad primordial, es precisamente promover e impulsar el sano crecimiento físico, mental y social de la niñez; sin embargo, de las copias de su expediente clínico no se advierte que le haya sido aplicada.

Por otra parte, en relación al brote de escabiasis que fue detectado en febrero de dos mil nueve en la misma Casa Hogar, la Directora General del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado, por medio del oficio 481/2009 informó a este Organismo que en ningún momento se requirió hospitalización de algún menor, puesto que en coordinación con la Secretaría de Salud se tomaron las medidas pertinentes de manera oportuna.

Dichas medidas consistieron, según lo informado, en una investigación epidemiológica realizada de manera conjunta (con distintas dependencias de la Secretaría de Salud del Estado), durante la cual se efectuó una revisión exhaustiva de todos los niños de la casa hogar, detectándose tres infantes y tres adultos con sintomatología de escabiasis, por lo que se estableció un área especial para aislar a los niños portadores de la enfermedad, y con ello brindarles una asistencia directa y adecuada. Una vez determinado el brote en cada uno de los niños y adultos, se prescribió el tratamiento indicado por el área de epidemiología; se proporcionó tratamiento de manera profiláctica a los niños que estuvieron directamente relacionados con los infantes que presentaron el brote, así como a todo el personal de la Casa Hogar; y algunas otras medidas preventivas como el cambio y desechamiento de ropa. Sin embargo, no se remitió documentación alguna que justificara lo argumentado; por lo que en ese aspecto, se actualiza lo dispuesto en el artículo 40, segundo párrafo, de la Ley de la Comisión para la Defensa de los Derechos Humanos del Estado Libre y Soberano de Oaxaca.

Cabe señalar al respecto que, de las copias de los veinticinco expedientes clínicos que esta Comisión pudo obtener en relación a los menores que presentaron escabiasis en la Casa Hogar Número Uno del SISTEMA DIF-OAXACA, se advierte que en sólo diez de ellos se elaboró el estudio epidemiológico correspondiente, los cuales, además, se hicieron en forma incompleta, pues en el correspondiente al menor YAIR MOLINA LEÓN, se dejaron vacíos los apartados correspondientes a las acciones y medidas de control tomadas en relación a la enfermedad presentada; en el del menor JAVIER VÁSQUEZ PÉREZ, no se mencionó cual era el diagnóstico probable, ni el final, así también, en el apartado del tratamiento, sólo se mencionan dos medicamentos, pero no se establece la dosis ni el tiempo que deben ministrarse, y en relación a las acciones y medidas de control únicamente se menciona que consiste en vigilancia estrecha y continuar con tratamiento; en el del menor MARCOS RAMÍREZ RUÍZ no se establece el tratamiento ni las medidas de control, pues únicamente se lee en éste último apartado “vigilancia estrecha”; en el caso del menor ROBERTO ANTONIO AGUILAR GONZÁLEZ, se advierte que tampoco se refieren las acciones y medidas de control, y ni siquiera aparece la firma de quien haya elaborado el formato del estudio en cuestión; en el del menor ERNESTO GARCÍA LÓPEZ, se puede ver que tampoco se establecen las acciones y medidas de control a seguir; en el de la menor PRINCESA BUSTAMANTE BUSTAMANTE no se menciona el tratamiento que se le dio; lo mismo sucede con el de HUMBERTO CERVANTES JUÁREZ, en el cual solamente se mencionan los nombres de dos medicamentos, y respecto de las acciones y medidas de control únicamente se plasma “vigilancia estrecha”.

No pasa desapercibido el hecho de que los diez formatos de estudio epidemiológico del caso que acaban de ser comentados, se refieren únicamente al brote de escabiasis, sin que haya uno sólo relacionado con el brote de varicela zoster. De donde se desprende que existe gran desconocimiento de las normas oficiales mexicanas relacionadas con la vigilancia epidemiológica por parte del personal directivo y médico del establecimiento que nos ocupa.

En otro aspecto, conforme a las recomendaciones formuladas por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Oaxaca, en su Dictamen Médico Institucional 05/2009, respecto de las irregularidades notadas en el funcionamiento de las Casas Hogar del Sistema DIF-OAXACA, es importante que se tenga un reglamento interno y externo, para ofrecer seguridad tanto a los internos en dichos centros, como a los trabajadores y visitantes; así como la realización y/o revisión del manual de procedimientos para cada una de las áreas, mismo que deberá ser conocido y difundido entre todos los trabajadores, para tener una atención uniforme en cada turno; además de tener lavabos que cuenten con jabón líquido y toallas desechables para el secado de manos, así como la existencia de alcohol-gel en cada una de las áreas de cuidado de los niños; establecer o reforzar las medidas de control en el caso de que los trabajadores cursen con una enfermedad infecto-contagiosa, para evitar el contacto con los niños y la diseminación de la infección; tener disponibilidad de aislados para aquellos menores que presenten fiebre, y evitar el contacto directo con otros niños, hasta que se establezca el origen del síndrome febril y control de la enfermedad.

De todo lo anterior, se tiene que los Doctores BERNARDO VALERO CASTILLO, Jefe del Departamento de la Casa Hogar Número Uno del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Oaxaca, LIDIA ORTIZ GÁLVEZ, LETICIA LÓPEZ NAVARRO, MARIELA SÁNCHEZ CHÁVEZ, ALBA AVENDAÑO LÓPEZ, GABRIEL CUEVAS V., NANCY BARRAGÁN y demás personal adscrito al área médica de dicha Casa Hogar en la época de los acontecimientos, muy probablemente incurrieron en responsabilidad administrativa ante la inobservancia de los principios de legalidad, honradez, lealtad, imparcialidad y eficiencia que rigen el servicio público; en términos de lo estipulado en el artículo 56, fracción I, de la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado y Municipios de Oaxaca.

Aunado a lo anterior, también dejaron de cumplir con los objetivos del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Oaxaca que se establecen en el artículo 2° de la Ley que lo rige, entre los que se encuentra la asistencia directa a los infantes, encaminada a promover e impulsar el sano crecimiento físico, mental, y social de la niñez.

También se omitió atender las disposiciones relacionadas con los derechos de los niños y a la protección de la salud, previstos en instrumentos internacionales, tales como el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en sus artículos 12.1 y 12.2 inciso d) que en su artículo 12 los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental; así como el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales «Protocolo de San Salvador», que en sus artículos 10.1 y 10.2, letras a, b y f, establece que toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social. Así también, la Declaración de los Derechos del Niño en sus principios 2 y 4; y la Convención Sobre los Derechos del Niño, en sus artículos 3 y 24.

Por otra parte, atendiendo a que de autos se advierte que en relación al caso que nos ocupa se inició la Averiguación Previa número 03/(V.G.)/2009, ante la Mesa 6 de Responsabilidad Oficial, Médica y Técnica, adscrita a la Visitaduría General de la Procuraduría General de Justicia del Estado; se solicitó la valiosa colaboración del ciudadano Procurador General de Justicia del Estado, a fin de que girara sus apreciables instrucciones al servidor público encargado del trámite de la citada averiguación previa, para que ésta sea determinada en la forma y plazos legalmente establecidos, ejercitando, en su caso, la acción penal correspondiente.

Colaboración

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