Fecha de emisión
2014-05-08
Autoridad responsable
Secretaría de Salud del Estado.
Quejosa(o) o Quejosas(os)
Maira Pérez Cohetero.
Agraviada(o) o Agraviadas(os)
Maira Pérez Cohetero.
Expediente(es)
DDHPO/1905/(26)/OAX/2013
Motivo de la Queja
«Violaciones al derecho humano a la salud.»
DDHPO
Hechos
El diecinueve de noviembre de dos mil trece, la ciudadana Maira Pérez Cohetero, manifestó ante este Organismo que, el once del citado mes y año, ingresó al Hospital Regional de Tuxtepec, Oaxaca, al presentar un embarazo gemelar de 36 semanas de gestación y estar en periodo de trabajo de parto, por lo que, al día siguiente se le practicó una cesárea y se canalizó al piso de Ginecología y Obstetricia; sin embargo, al encontrarse hospitalizada en dicho nosocomio, una enfermera le hizo una transfusión de sangre de un grupo sanguíneo distinto al suyo y que no estaba indicada, lo que tuvo como consecuencia que su estado de salud se complicara debido una falla renal, por lo que fue trasladada al Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca para su tratamiento.
Valoración
Se acreditaron las violaciones a los derechos humanos reclamadas, relativas al derecho a cuyo estudio se entra a continuación.
Derecho a la Protección de la Salud.
La protección de la salud es un derecho humano fundamental que debe ser plenamente protegido, garantizado y respetado por el propio Estado, quien debe procurar la salud integral de todos sus habitantes, como lo exige el artículo 4°, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en concordancia con el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, el cual señala de forma expresa que toda persona tiene derecho a un nivel adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud, el bienestar, y en especial, la asistencia médica necesaria.
Por su parte, el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, señala que los Estados Parte reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, precisando dicho precepto que éstos deberán adoptar medidas que aseguren la plena efectividad de dicho derecho, siendo una de ellas la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedades.
El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en la Observación General número 14 (2000), ha señalado que “es preciso adoptar medidas para mejorar la salud infantil y materna, los servicios de salud sexual y reproductiva, incluido el acceso a la planificación de la familia, la atención anterior y posterior al parto, los servicios obstétricos de urgencia, el acceso a la información y contar con los recursos adecuados. También pone especial atención al derecho a la salud de las mujeres a fin de que puedan acceder sin discriminación y con especial atención a la prevención y tratamiento de las enfermedades que afectan a la mujer y proporcionar acceso a servicios de alta calidad incluidos los servicios en materia sexual y reproductiva a fin de reducir las tasas de mortalidad materna”.
En ese tenor, la negligencia médica se da cuando un médico o proveedor de atención médica realiza diagnósticos erróneos o cuando no se acatan las prácticas médicas establecidas, lo que trae como consecuencia una lesión o incluso la muerte del paciente. Las lesiones causadas por errores médicos o incluso por el incorrecto manejo de sus funciones del personal de enfermería en hospitales pueden generar futuros problemas de salud, asimismo, nuevos gastos hospitalarios y trastornos emocionales, lo que conlleva a un detrimento de la vida de las y los pacientes, así como el de sus familias.
En el caso que nos ocupa, quedó acreditado que el once de noviembre de dos mil trece, la agraviada ingresó al Hospital General de Tuxtepec, Oaxaca, a fin de ser atendida ya que tenía 36 semanas de gestación, por lo que al día siguiente se le realizó una intervención quirúrgica denominada “Cesárea kerr”, por lo que fue canalizada al piso de Ginecología y Obstetricia para su recuperación; lugar donde, sin existir indicación médica, accidentalmente una enfermera le realizó una transfusión con un paquete globular que correspondía a una paciente diversa, y a un grupo sanguíneo distinto al de la agraviada, lo que le ocasionó complicaciones y alteraciones a su salud, diagnosticándosele insuficiencia renal aguda, como consecuencia de ello, fue trasladada al Hospital de Alta Especialidad de Oaxaca para su atención.
Con relación a lo anterior, de las evidencias obtenidas se desprende que la enfermera que realizó la transfusión, incurrió en una conducta negligente, al no cerciorarse de que efectivamente fuera la paciente a quien se debía aplicar dicha transfusión, con lo cual dejó de observar lo que establecen los artículos 4° de la Constitución Federal; en relación con los diversos 32 y 33, fracción II, de la Ley Estatal de Salud, los cuales establecen que se entiende por atención médica al conjunto de servicios que se proporcionan a la persona con el fin de proteger, promover y restaurar su salud; y que las actividades de atención médica son, entre otras, las preventivas, que incluyen las curativas, que tienen como fin efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno. Así también, con su conducta contravino lo que al efecto dispone la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 “Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos”, en su numeral 17.8, incisos a) y b).
Así también, del análisis del expediente clínico de la paciente de referencia, se advierte que no fue debidamente integrado, toda vez que la hoja de registro transfusional no aparece en el lugar en el que cronológicamente debe estar en el expediente clínico, ni está totalmente requisitada con los datos que en dicho formato se exigen, pues no se anotó el grupo y Rh sanguíneo de la paciente, ni el nombre y firma del profesional que haya indicado la transfusión, por lo que es preciso mencionar que no se observó y cumplió con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico, en especial en sus numerales 5.1 y 5.3 que refieren que los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico, y que los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal; y que el médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
Tampoco se observó lo dispuesto en el numeral 9.1.3. de la Norma Oficial Mexicana que se viene comentando, en lo referente a los reportes del personal profesional y técnico, específicamente en la hoja de enfermería, pues no se advierte que se haya reportado la transfusión realizada, ya que como se dijo con anterioridad, solo aparece la hoja de registro transfusional; situación que se corrobora con lo asentado en la nota médica de las dieciséis horas con ocho minutos del doce de noviembre de dos mil trece, en la cual el personal médico textualmente asentó: “Se nos informa por el personal de enfermería que la paciente ha sido transfundida con una unidad de paquete globular accidentalmente…”. De lo cual se desprende que no fue de la consulta al expediente clínico como se advirtió esa situación, sino que fue a través de lo informado por el personal de enfermería como se tuvo conocimiento de la transfusión llevada a cabo a la agraviada.
Otra norma que se dejó de aplicar lo es la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido. Criterios y Procedimientos para la Prestación del Servicio, pues en sus numerales 5.1.2 y 5.1.3, establece que en la atención a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripción y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administración; así como que la atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recién nacido debe ser impartida con calidad y calidez en la atención.
Así las cosas, la enfermera adscrita al Hospital General de Tuxtepec, Oaxaca, dependiente de los Servicios de Salud de Oaxaca, que sin indicación médica realizó la transfusión a la agraviada, con su conducta, a juicio de este Organismo, incurrió en responsabilidad administrativa, de conformidad con lo establecido en las fracciones I y XXX, del artículo 56, de la Ley de Responsabilidades de los Servicios Públicos del Estado y Municipios de Oaxaca.
Reparación del daño.
Las reparaciones consisten en medidas que tienden a hacer desaparecer los efectos de las violaciones cometidas; su naturaleza y monto dependen del daño ocasionado en los planos tanto material como inmaterial; esta reparación es el término genérico que comprende las diferentes formas en las que el implicado puede hacer frente a la responsabilidad en que ha incurrido, ya sea a través de la restitución, indemnización, satisfacción, garantías de no repetición, entre otras, esto con miras a lograr una reparación integral del daño efectuado.
El deber de reparar a cargo del Estado por violaciones de derechos humanos encuentra sustento tanto en el sistema universal como el regional de protección de derechos humanos. En el ámbito universal se encuentra contemplado en los Principios y Directrices Básicos sobre el Derecho de las Víctimas de Violaciones Manifiestas de las Normas Internacionales de Derechos Humanos y de Violaciones Graves del Derecho Internacional Humanitario a Interponer Recursos y Obtener Reparaciones, los cuales establecen en su numeral 15, que una reparación adecuada, efectiva y rápida tiene por finalidad promover la justicia, remediando las violaciones manifiestas de las normas internacionales de derechos humanos o las violaciones graves del derecho internacional humanitario; y que la reparación ha de ser proporcional a la gravedad de las violaciones y al daño sufrido.
En ese sentido, si bien es cierto que, una de las vías previstas en el sistema jurídico mexicano para lograr la reparación del daño derivado de la responsabilidad profesional consistente en plantear la reclamación ante el órgano jurisdiccional competente, también lo es que el sistema no jurisdiccional de protección de Derechos Humanos, de conformidad con lo establecido en los artículos 1°, párrafo tercero, y 113, segundo párrafo, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; además es facultad de la Defensoría de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca, reclamar una justa reparación del daño, conforme a lo que ordena la Ley de la Defensoría de los Derechos Humanos del Pueblo de Oaxaca en su artículo 71, que indica que en el proyecto de Recomendación se podrán señalar las medidas que procedan para la efectiva restitución de los afectados en sus derechos fundamentales y, si procede, en su caso, para la reparación de los daños y perjuicios que se hubiesen ocasionado; en relación con el artículo 167 de su Reglamento Interno, al referir que ante la existencia de violaciones manifiestas, procederá a solicitarse la consecuente reparación del daño de manera integral, abarcando todos los daños y perjuicios sufridos por la víctima y extendiéndose más allá del simple daño patrimonial, para comprender aspectos no pecuniarios de la persona.
Recomendaciones
Se formuló al Secretario de Salud del Estado, las siguientes recomendaciones:
Primera. Se inicie y concluya procedimiento administrativo de responsabilidad en contra de la enfermera que incurrió en las conductas contrarias a los derechos humanos estudiadas en el presente documento, y en su caso, se le imponga la sanción que sea procedente.
Segunda. Si durante la secuela del procedimiento administrativo que se inicie se advierten conductas probablemente constitutivas de delito, se de vista al Ministerio Público, a fin de que se determine lo procedente sobre la responsabilidad penal en que se hubiere incurrido.
Tercera. Gire instrucciones a quien corresponda, a efecto de que, en coordinación con la propia agraviada, se tomen las medidas pertinentes para repararle el daño ocasionado con motivo de la responsabilidad institucional en que incurrió el personal de la Secretaría de Salud del Estado.
Cuarta. Como garantía de no repetición, se lleven a cabo acciones inmediatas para que se diseñen e impartan al personal de los Hospitales de esa dependencia a su cargo, especialmente en el Hospital General de Tuxtepec, Oaxaca, programas integrales de capacitación y formación, en materia de derechos humanos y sus implicaciones en la protección a la salud, enfatizando además sobre el conocimiento, manejo y observancia de las Normas Oficiales Mexicanas, y demás normatividad aplicable, con el objeto de evitar irregularidades como las que dieron origen al presente pronunciamiento.
Seguimiento
Aceptada y totalmente cumplida.
Concluida.